Mô hình y tế không giống ai của Mỹ
Trong khối các nước công nghiệp phát triển thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế, Mỹ là thành viên duy nhất chưa xây dựng được một hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân, và chính khoảng trống đó khiến mô hình y tế của nước này trở thành tâm điểm của một cuộc tranh cãi chính trị kéo dài nhiều thập kỷ ngay trong lòng nước Mỹ.
Người mới di cư sang Mỹ thường bị sốc khi thấy khoảng cách giữa lương gộp và lương thực lĩnh, trong khi viện phí và học phí mẫu giáo vẫn đắt đỏ ngay cả sau khi đã đóng thuế đầy đủ. Nguyên nhân không nằm ở việc nước Mỹ thu thuế thấp, mà ở cách ngân sách thuế khổng lồ đó được phân bổ theo một trật tự ưu tiên rất khác với châu Âu hay Canada.
1. Ngân sách thuế Liên bang Mỹ: Ba chiếc bánh lớn nhất
Theo số liệu ngân sách liên bang năm tài khóa 2024 do Văn phòng Ngân sách Quốc hội Mỹ tổng hợp, khoản chi lớn nhất là an sinh xã hội, chiếm khoảng 21% tổng chi tiêu liên bang, dùng để trả lương hưu và trợ cấp khuyết tật cho người lao động khi họ về già.
Nhóm bốn chương trình bảo hiểm y tế công gồm Medicare, Medicaid, chương trình bảo hiểm y tế trẻ em CHIP và trợ cấp bảo hiểm theo Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền cộng lại chiếm khoảng 24% ngân sách.
- Trong đó Medicare, hệ thống y tế công dành riêng cho người trên 65 tuổi và người khuyết tật, là khoản lớn nhất với hơn một nửa số tiền của nhóm này.
- Medicaid, hệ thống y tế công dành cho người thu nhập cực thấp, chiếm phần còn lại cùng với CHIP.
Như vậy an sinh xã hội cộng với các chương trình y tế công đã chiếm gần một nửa ngân sách liên bang, và đây chính là nhóm chi tiêu mà một gia đình di cư bình dân trong độ tuổi lao động, có thu nhập không đủ nghèo để nhận Medicaid nhưng cũng không dư dả để không cần đến nó, gần như không được hưởng trực tiếp.
Khoản chi lớn thứ hai là trả lãi cho nợ công, chiếm khoảng 13% ngân sách liên bang năm 2024, tương đương gần 900 tỷ đô la. Đây là khoản tiền không xây trường học hay bệnh viện mà chỉ để trả lãi cho các khoản chính phủ Mỹ đã vay trong quá khứ, và theo các dự báo của Văn phòng Ngân sách Quốc hội, tỷ trọng này còn tiếp tục tăng trong thập niên tới do quy mô nợ công ngày càng lớn.
Khoản chi lớn thứ ba là quốc phòng, cũng chiếm khoảng 13% ngân sách liên bang cùng năm, dùng để duy trì quân đội, vũ khí, hàng trăm căn cứ quân sự trên khắp thế giới và các chương trình hỗ trợ cựu chiến binh. Trong khi các nước như Đức hay Pháp giữ ngân sách quốc phòng ở mức thấp để dồn tiền cho hệ thống tàu điện và giáo dục đại học học phí thấp hoặc miễn phí, nước Mỹ đặt vị thế quân sự toàn cầu vào nhóm ưu tiên ngân sách hàng đầu, ngang hàng với các chương trình an sinh xã hội lớn nhất.
2. Thuế tiểu bang, thuế tài sản và sự phân hóa trường học công lập
Ngoài thuế liên bang, người sống ở Mỹ còn phải đóng thuế tiểu bang và thuế tài sản nếu sở hữu nhà. Phần lớn tiền thuế tài sản được đổ vào hệ thống trường học công lập tại địa phương và lực lượng cảnh sát, cứu hỏa của khu vực đó, chứ không được san sẻ đồng đều trên phạm vi toàn quốc như ở nhiều nước châu Âu.
Cơ chế này tạo ra một hiện tượng đặc trưng của nước Mỹ. Khu dân cư giàu đóng thuế tài sản cao nên trường công ở đó có cơ sở vật chất hiện đại và chất lượng giảng dạy tốt. Khu dân cư bình dân đóng thuế tài sản thấp nên trường công ở đó thường xuống cấp và thiếu thốn nguồn lực, khiến chất lượng giáo dục công lập của một đứa trẻ phụ thuộc phần lớn vào mã vùng nơi gia đình nó sinh sống.
3. Hai mô hình an sinh: Tự lực cánh sinh và nhà nước bao cấp toàn dân
Mô hình của Mỹ có thể tóm gọn thành nguyên tắc chính phủ chỉ can thiệp cứu trợ khi một người chạm đáy hoặc đã về già, còn phần lớn thời gian trong đời một cá nhân phải tự lo liệu.
Ở châu Âu và Canada, thuế cao đồng nghĩa với việc chính phủ đứng ra hỗ trợ đáng kể từ lúc sinh ra bằng các chương trình mầm non được trợ cấp hoặc miễn phí ở một độ tuổi nhất định, đến lúc ốm đau bằng y tế công lập gần như toàn dân, cho tới lúc học đại học với mức học phí thấp hơn nhiều so với Mỹ, dù mức độ bao cấp cụ thể khác nhau tùy quốc gia.
Ở Mỹ, thuế cũng cao nếu cộng dồn các loại thuế liên bang, tiểu bang và tài sản, nhưng phần lớn số tiền đó được dồn cho quân đội, trả nợ công, và chăm lo cho người già cùng người nghèo. Nhóm ở giữa, tức tầng lớp lao động bình dân và trung lưu, phải tự mua bảo hiểm y tế tư nhân, tự trả tiền nhà trẻ và tự lo học phí đại học cho con cái mình, trong khi ở nhiều nước châu Âu và Canada, các dịch vụ này được nhà nước trợ cấp mạnh hoặc miễn phí ở một mức độ và độ tuổi nhất định, dù chi tiết cụ thể khác nhau khá nhiều giữa các quốc gia.
Sự khác biệt căn bản nằm ở triết lý phân bổ rủi ro. Phần lớn các nước châu Âu và Canada không cần một chương trình dạng Medicaid làm lưới an toàn riêng cho người nghèo, vì họ đã xây dựng một lớp bảo hiểm y tế công lập bao phủ gần như toàn dân, coi y tế là một quyền cơ bản chứ không phải một món hàng, dù bên trong hệ thống đó vẫn tồn tại các khoản trợ cấp bổ sung theo thu nhập cho nha khoa, thuốc men hay vận chuyển y tế.
Nước Mỹ là quốc gia OECD duy nhất chưa có lớp bảo hiểm toàn dân đó, khiến hệ thống y tế bị phân mảnh theo túi tiền và độ tuổi, và người lao động bình dân ở giữa trở thành nhóm chịu thiệt nhiều nhất vì vừa đóng thuế nuôi người nghèo và người già, vừa phải tự bỏ tiền túi mua bảo hiểm cho chính mình.
4. Ba điều giữ chân người nhập cư ở Mỹ dù an sinh kém hơn Châu Âu
Nếu chỉ xét về an sinh và phúc lợi, nước Mỹ thua kém châu Âu và Canada, nhưng nước này vẫn là điểm đến di cư lớn nhất thế giới nhờ ba yếu tố mà các nước bao cấp phúc lợi không thể sánh được.
Yếu tố thứ nhất là trần thu nhập cao hơn hẳn. Mô hình châu Âu đánh thuế nặng người thu nhập cao để bù cho người thu nhập thấp, và ở Đức, người có thu nhập khá có thể chịu mức thuế biên cao nhất lên tới 42%, thậm chí 45% với phần thu nhập vượt ngưỡng rất cao. Ở Mỹ, mức lương của một kỹ sư công nghệ, một bác sĩ hay một thợ nghề lành nghề có thể cao gấp nhiều lần so với vị trí tương đương ở châu Âu, và hệ thống thuế liên bang có nhiều khoản khấu trừ giúp người biết cách kinh doanh giữ lại được nhiều tiền hơn. Nói ngắn gọn, châu Âu giúp người dân khó bị nghèo đi, còn Mỹ cho họ cơ hội trở nên giàu có vượt bậc nếu thành công.
Yếu tố thứ hai là thị trường năng động và môi trường thuận lợi cho việc tự mở doanh nghiệp. Ở châu Âu, luật lao động khắt khe khiến việc mở và duy trì một doanh nghiệp nhỏ trở nên tốn kém và mệt mỏi. Ở Mỹ, một người nhập cư xuất phát điểm đi làm thuê có thể tích lũy vốn và kinh nghiệm sau 5 đến 10 năm rồi tự mở nhà hàng, tiệm nail hay công ty xây dựng, nhờ quy mô thị trường khổng lồ và sức mua lớn của người tiêu dùng Mỹ.
Yếu tố thứ ba là bản sắc quốc gia của người nhập cư. Ở nhiều nước châu Âu hay Nhật Bản, bản sắc dân tộc gắn liền với dòng máu và lịch sử lâu đời, khiến một người nhập cư dù đã nhập quốc tịch vẫn thường bị nhìn nhận như người nước ngoài mang hộ chiếu bản địa. Ở Mỹ, ngoại trừ người bản địa da đỏ, phần lớn dân số đều có tổ tiên là người nhập cư, và về mặt pháp lý, một người tuyên thệ nhập tịch có đầy đủ quyền công dân như người sinh ra tại Mỹ, điều này tạo điều kiện thuận lợi hơn cho thế hệ con cái hòa nhập vào xã hội so với các nước có bản sắc dân tộc gắn liền với huyết thống, dù trên thực tế sự phân biệt và tranh cãi về việc ai mới thực sự là người Mỹ vẫn tồn tại trong đời sống xã hội.
Ba yếu tố này phản ánh hai kiểu tư duy sống khác nhau mà một gia đình di cư phải lựa chọn.
- Chọn Canada hay châu Âu tương ứng với tư duy an toàn, chấp nhận đóng thuế cao và thu nhập ở mức vừa phải để đổi lấy việc không bao giờ phải lo phá sản vì viện phí và con cái được học hành đến nơi đến chốn bằng ngân sách nhà nước.
- Chọn Mỹ tương ứng với tư duy liều lĩnh và chấp nhận thử thách, tự tin vào khả năng lao động của bản thân, chấp nhận tự lo y tế và học phí cho con để đổi lấy cơ hội bứt phá tài chính và một môi trường cạnh tranh ở đẳng cấp cao nhất thế giới.
5. Medicaid trong con mắt cánh tả: Một thỏa hiệp bất đắc dĩ
Đảng Dân chủ, phe thường được gọi là cánh tả trong chính trị Mỹ, xem Medicaid không phải là hình thức bố thí mà là một khoản đầu tư kinh tế dài hạn có lợi cho toàn xã hội, với ba luận điểm chính.
Luận điểm thứ nhất là ngăn chặn dịch bệnh và tội phạm, vì nếu hàng chục triệu người nghèo không được khám chữa bệnh, các bệnh truyền nhiễm có nguy cơ lan rộng và ảnh hưởng ngược lại tới cả những người có thu nhập cao, trong khi tình trạng bần cùng do bệnh tật cũng được cho là làm gia tăng tỷ lệ tội phạm.
Luận điểm thứ hai là giảm áp lực cho hệ thống cấp cứu. Luật liên bang quy định phòng cấp cứu bệnh viện không được từ chối bệnh nhân dù họ có khả năng chi trả hay không, nên nếu không có Medicaid, người nghèo sẽ chờ bệnh nặng rồi mới vào cấp cứu với chi phí đắt gấp nhiều lần so với khám định kỳ, và phần chênh lệch đó cuối cùng bị đẩy sang giá dịch vụ cho những người có bảo hiểm tư nhân.
Luận điểm thứ ba là bảo đảm sức khỏe cho lực lượng lao động tương lai, vì hàng triệu trẻ em nghèo nhờ Medicaid mới được tiêm chủng và chữa bệnh đầy đủ để lớn lên khỏe mạnh, tiếp tục đi học và trở thành lực lượng đóng thuế cho nước Mỹ trong tương lai.
Về mặt lý tưởng, cánh tả luôn hướng tới một hệ thống y tế toàn dân theo kiểu Canada hay châu Âu, nhưng các tập đoàn bảo hiểm tư nhân, hãng dược phẩm và phe đối lập có năng lực vận động hành lang rất mạnh tại Quốc hội Mỹ. Mỗi khi một đề xuất y tế toàn dân được đưa ra, phe đối lập thường phản bác bằng lập luận rằng điều đó sẽ khiến thuế tăng vọt hoặc đẩy nước Mỹ theo hướng một mô hình kinh tế tập trung hóa hơn.
Medicare và Medicaid được ký thành luật năm 1965 dưới thời Tổng thống Lyndon B. Johnson, như một phần của chương trình Xã hội Vĩ đại, giới hạn phạm vi bảo hiểm công cho người già và người nghèo thay vì áp dụng cho toàn dân. Theo cách diễn giải phổ biến trong giới nghiên cứu chính sách, đây là kết quả của một thỏa hiệp chính trị vào thời điểm ý tưởng y tế toàn dân chưa đủ đồng thuận để thông qua, dù bản thân cách diễn giải này mang tính phân tích chính trị hơn là một sự kiện có thể kiểm chứng thuần túy.
Nội bộ Đảng Dân chủ cũng không đồng nhất quan điểm về mức độ cải cách cần thiết. Nhóm ôn hòa, gắn với các chính khách như Barack Obama, cho rằng việc xóa bỏ hoàn toàn ngành bảo hiểm tư nhân trị giá hàng nghìn tỷ đô la để xây dựng y tế toàn dân từ đầu sẽ gây một cú sốc kinh tế quá lớn, nên họ chọn cách mở rộng Medicaid và ban hành luật buộc các công ty bảo hiểm phải hạ giá, chính là Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền, thường được gọi là Obamacare. Nhóm cấp tiến hơn, gắn với các chính khách như Bernie Sanders, theo đuổi khẩu hiệu Medicare for All nhằm xóa bỏ hoàn toàn vai trò của bảo hiểm tư nhân, nhưng nhóm này hiện chưa nắm đủ quyền lực lập pháp để hiện thực hóa mục tiêu đó.
6. Medicaid trong con mắt cánh hữu: Cái bẫy phúc lợi và gánh nặng thuế
Đảng Cộng hòa, phe cánh hữu, nhìn nhận Medicaid theo hai hướng chỉ trích chính.
Thứ nhất là điều họ gọi là bẫy phúc lợi, do Medicaid có quy định trần thu nhập cứng, nếu người thụ hưởng kiếm thêm dù chỉ một đô la vượt ngưỡng thì có thể mất toàn bộ bảo hiểm trị giá hàng nghìn đô la mỗi năm, tạo ra động lực ngược khiến một số người chủ động giữ thu nhập thấp để không bị cắt trợ cấp.
Thứ hai là gánh nặng tài chính đối với ngân sách các tiểu bang, nơi Medicaid có thể chiếm một tỷ trọng đáng kể trong chi tiêu, và cánh hữu cho rằng số tiền này nếu được chuyển thành cắt giảm thuế doanh nghiệp sẽ tạo ra nhiều việc làm hơn là duy trì các khoản trợ cấp. Cánh hữu cũng cáo buộc các chính khách cánh tả sử dụng khẩu hiệu bảo vệ và mở rộng Medicaid như một công cụ thu hút phiếu bầu từ nhóm cử tri thu nhập thấp và trung lưu cấp thấp.
7. Tại sao không nước phát triển nào khác áp dụng mô hình y tế của Mỹ?
Anh, Pháp, Đức, Úc, Nhật Bản và Canada đều đã hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân từ nhiều thập niên trước, và phần lớn giới hoạch định chính sách ở các nước này coi khoảng trống bao phủ của Mỹ là một trường hợp cần tránh.
Lý do thứ nhất là chi phí. Theo số liệu năm 2022 được các tổ chức nghiên cứu chính sách y tế quốc tế công bố, nước Mỹ chi khoảng 17.8% GDP cho y tế, trong khi mức trung bình của các nước thu nhập cao khác chỉ khoảng 11.5% GDP. Ở các nước có hệ thống y tế công lập, chính phủ đứng ra thương lượng giá thuốc và giá dịch vụ với bệnh viện để giữ chi phí ở mức thấp, trong khi ở Mỹ các tập đoàn dược phẩm và bệnh viện tư nhân có nhiều dư địa để đẩy giá lên cao hơn.
Lý do thứ hai là hiệu quả y tế thực tế của Mỹ không tương xứng với số tiền bỏ ra. Tuổi thọ trung bình của người Mỹ thấp hơn đáng kể so với Anh, Đức, Nhật Bản hay Canada, còn tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và sản phụ tại Mỹ thuộc nhóm cao nhất trong khối các nước phát triển, khiến nhiều nhà hoạch định chính sách châu Âu coi đây là một sự lãng phí nguồn lực quốc gia.
Lý do thứ ba là sự chia rẽ xã hội mà mô hình này tạo ra. Người nghèo nhất được Medicaid bao cấp, người giàu nhất đủ khả năng tự lo, còn tầng lớp lao động bình dân và trung lưu ở giữa vừa phải đóng thuế nuôi hai nhóm kia vừa phải tự mua bảo hiểm tư nhân đắt đỏ cho bản thân, và nếu chẳng may đổ bệnh nặng vẫn có nguy cơ phá sản vì viện phí.
8. Mô hình thay thế mà cánh hữu Mỹ theo đuổi
Về bản chất, cánh hữu Mỹ muốn biến thị trường y tế thành một thị trường tự do cạnh tranh tương tự thị trường điện thoại hay ô tô, với niềm tin rằng sự can thiệp của chính phủ chính là nguyên nhân khiến chi phí y tế leo thang.
Trụ cột đầu tiên trong tư duy này là mở rộng tài khoản tiết kiệm y tế cá nhân, gọi tắt là HSA, cho phép người lao động tự bỏ tiền vào một tài khoản miễn thuế, dùng số tiền đó để trả viện phí khi ốm đau, và nếu không dùng đến thì khoản tiết kiệm sẽ sinh lãi và tích lũy qua các năm. Lập luận ủng hộ là khi tiêu tiền túi của chính mình, người dân sẽ có xu hướng so sánh giá dịch vụ giữa các bệnh viện và lựa chọn lối sống lành mạnh hơn để tiết kiệm chi phí y tế.
Trụ cột thứ hai là cho phép bán bảo hiểm y tế xuyên bang, phá bỏ tình trạng mỗi tiểu bang chỉ có một hoặc hai công ty bảo hiểm lớn nắm giữ phần lớn thị phần. Cánh hữu cho rằng khi hàng trăm công ty trên toàn quốc được tự do cạnh tranh giành khách hàng, giá bảo hiểm sẽ buộc phải hạ xuống và chất lượng dịch vụ sẽ được nâng cao để tồn tại.
Trụ cột thứ ba là chuyển đổi cách cấp ngân sách Medicaid từ hình thức chi theo số lượng bệnh nhân thực tế của từng bang sang hình thức khoản tài trợ trọn gói cố định mỗi năm, đi kèm với quy định bắt buộc người trưởng thành khỏe mạnh muốn nhận Medicaid phải đi làm, học nghề hoặc tham gia hoạt động tình nguyện một số giờ nhất định trong tuần.
Trụ cột thứ tư là minh bạch giá cả y tế, buộc các bệnh viện phải công khai bảng giá dịch vụ trên mạng như một thực đơn, với lập luận rằng khi người bệnh nhìn thấy sự chênh lệch giá giữa các cơ sở y tế lân cận, họ sẽ chọn nơi rẻ hơn và buộc thị trường phải cạnh tranh giảm giá.
9. Singapore: Hình mẫu gần nhất với lý tưởng của cánh hữu Mỹ
Trên thế giới hiện nay, mô hình y tế được xem là gần nhất với lý tưởng của cánh hữu Mỹ chính là Singapore, nơi đề cao trách nhiệm cá nhân và sức mạnh thị trường nhưng vẫn đạt tuổi thọ trung bình thuộc nhóm cao nhất thế giới, trong khi chi tiêu y tế năm 2022 chỉ chiếm khoảng 4.9% GDP, thấp hơn nhiều lần so với mức 17.8% của nước Mỹ trong cùng năm đó.
Cơ chế đầu tiên là chương trình tiết kiệm y tế bắt buộc mang tên MediSave, một phần trong hệ thống Quỹ Tiết kiệm Trung ương của Singapore, theo đó mỗi người lao động bắt buộc phải trích một phần lương hằng tháng vào một tài khoản cá nhân dùng để chi trả viện phí cho bản thân hoặc người thân trong gia đình. Vì đây là tài sản cá nhân được nhà nước trả lãi chứ không phải tiền chung của ngân sách, người dân Singapore có xu hướng cân nhắc kỹ trước khi sử dụng dịch vụ y tế.
Cơ chế thứ hai là nguyên tắc đồng chi trả, theo đó không có dịch vụ y tế nào được miễn phí hoàn toàn kể cả với người được trợ cấp, người bệnh vẫn phải tự trả một phần hóa đơn bằng tiền túi hoặc tiền trong tài khoản MediSave nhằm hạn chế tâm lý ỷ lại vào hệ thống công.
Cơ chế thứ ba là minh bạch giá cả, khi chính phủ Singapore buộc tất cả bệnh viện công lẫn tư phải công khai bảng giá các loại phẫu thuật và xét nghiệm trên website của Bộ Y tế để người dân dễ dàng so sánh và lựa chọn cơ sở phù hợp với túi tiền.
Cơ chế thứ tư là phân hạng giường bệnh viện công theo khả năng chi trả, từ hạng phòng đơn có điều hòa và tivi riêng mà nhà nước không trợ cấp một đồng nào, cho đến hạng phòng lớn nhiều giường không điều hòa được trợ cấp phần lớn chi phí, giúp ngân sách nhà nước tập trung nguồn lực vào nhóm thực sự cần hỗ trợ.
Điều mà cánh hữu Mỹ thường bỏ qua khi ca ngợi Singapore là chính phủ nước này can thiệp rất sâu để giữ cho thị trường vận hành lành mạnh. Chính phủ Singapore sở hữu phần lớn số giường bệnh trong cả nước, tự quyết định số lượng bác sĩ được đào tạo, mức trần lương bác sĩ và loại máy móc bệnh viện được phép mua, đồng thời đứng ra làm đầu mối đàm phán giá thuốc với các tập đoàn dược phẩm quốc tế.
Mô hình tự do cạnh tranh của Singapore vì vậy chỉ vận hành hiệu quả khi có một chính phủ đủ mạnh đứng sau làm trọng tài, một điều kiện mà nước Mỹ, nơi các tập đoàn tư nhân có ảnh hưởng chính trị rất lớn, khó có thể tái lập.
10. Thực tế của người di cư bình dân trong những năm đầu ở Mỹ
So với Canada hay Đức, một gia đình di cư bình dân sang Mỹ mưu sinh từ con số không phải đối mặt với ba rào cản chính khiến những năm đầu định cư trở nên khắc nghiệt hơn nhiều.
Rào cản đầu tiên là thiếu lưới an sinh cho người mới đến. Nước Mỹ không có hệ thống y tế công cộng miễn phí toàn dân, nên nếu không có bảo hiểm tốt từ công ty, điều mà các công việc phổ thông ít khi cung cấp, một lần vào phòng cấp cứu có thể khiến cả gia đình khánh kiệt. Chi phí gửi trẻ cũng là gánh nặng lớn, với mức trung bình toàn quốc khoảng 1.000 đô la mỗi tháng và có thể vượt 2.000 đô la ở những bang đắt đỏ nhất, khiến không ít gia đình phải cân nhắc để một trong hai vợ chồng ở nhà trông con và chấp nhận mất đi một nguồn thu nhập.
Rào cản thứ hai là áp lực mưu sinh trong một nền kinh tế cạnh tranh khốc liệt. Người lao động bình dân làm việc trong ngành nhà hàng, làm nail, nông nghiệp hay kho bãi thường phải làm việc 10 đến 12 tiếng mỗi ngày, sáu ngày một tuần, và hầu như không có ngày nghỉ phép hưởng lương hay nghỉ thai sản, vì Mỹ là nước phát triển duy nhất không có luật nghỉ thai sản hưởng lương ở cấp quốc gia.
Rào cản thứ ba là con đường hợp pháp hóa tình trạng cư trú. Canada có hệ thống tính điểm theo diện tay nghề tương đối minh bạch cho một số nhóm ứng viên, còn Đức gần đây cũng mở rộng các diện visa tay nghề, dù cả hai hệ thống này vẫn có thời gian chờ và điều kiện xét duyệt không hề đơn giản. Hệ thống di trú của Mỹ hiện đang bị tồn đọng hồ sơ nghiêm trọng ở nhiều diện, và nếu không đi theo diện bảo lãnh thân nhân với thời gian chờ đợi có thể kéo dài nhiều năm hoặc diện kết hôn, người lao động bình dân rất khó có được thẻ xanh hợp pháp, khiến không ít gia đình phải sống trong tình trạng bấp bênh về pháp lý.
Bất chấp ba rào cản này, số tiền một gia đình tích lũy được ở Mỹ sau nhiều năm lao động vẫn thường lớn hơn đáng kể so với phần lớn quốc gia khác nhờ sức mua của đồng đô la.
Hệ thống giáo dục đại học Mỹ cũng thuộc nhóm hàng đầu thế giới, nên nhiều cha mẹ chấp nhận lao động phổ thông trong các tiệm nail hay nhà hàng để đổi lấy cơ hội cho thế hệ con cái bước vào tầng lớp trung lưu hoặc thượng lưu qua con đường học vấn.
Tại các bang như California hay Texas, cộng đồng người Việt đông đảo cũng phần nào giúp người mới sang tìm việc làm thuận lợi hơn và duy trì đời sống văn hóa quen thuộc, dù mức độ thuận lợi thực tế còn phụ thuộc vào trình độ tiếng Anh, ngành nghề và tình trạng pháp lý của từng người.
Trong khối các nước công nghiệp phát triển thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế, Mỹ là thành viên duy nhất chưa xây dựng được một hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân, và chính khoảng trống đó khiến mô hình y tế của nước này trở thành tâm điểm của một cuộc tranh cãi chính trị kéo dài nhiều thập kỷ ngay trong lòng nước Mỹ.
Người mới di cư sang Mỹ thường bị sốc khi thấy khoảng cách giữa lương gộp và lương thực lĩnh, trong khi viện phí và học phí mẫu giáo vẫn đắt đỏ ngay cả sau khi đã đóng thuế đầy đủ. Nguyên nhân không nằm ở việc nước Mỹ thu thuế thấp, mà ở cách ngân sách thuế khổng lồ đó được phân bổ theo một trật tự ưu tiên rất khác với châu Âu hay Canada.
1. Ngân sách thuế Liên bang Mỹ: Ba chiếc bánh lớn nhất
Theo số liệu ngân sách liên bang năm tài khóa 2024 do Văn phòng Ngân sách Quốc hội Mỹ tổng hợp, khoản chi lớn nhất là an sinh xã hội, chiếm khoảng 21% tổng chi tiêu liên bang, dùng để trả lương hưu và trợ cấp khuyết tật cho người lao động khi họ về già.
Nhóm bốn chương trình bảo hiểm y tế công gồm Medicare, Medicaid, chương trình bảo hiểm y tế trẻ em CHIP và trợ cấp bảo hiểm theo Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền cộng lại chiếm khoảng 24% ngân sách.
- Trong đó Medicare, hệ thống y tế công dành riêng cho người trên 65 tuổi và người khuyết tật, là khoản lớn nhất với hơn một nửa số tiền của nhóm này.
- Medicaid, hệ thống y tế công dành cho người thu nhập cực thấp, chiếm phần còn lại cùng với CHIP.
Như vậy an sinh xã hội cộng với các chương trình y tế công đã chiếm gần một nửa ngân sách liên bang, và đây chính là nhóm chi tiêu mà một gia đình di cư bình dân trong độ tuổi lao động, có thu nhập không đủ nghèo để nhận Medicaid nhưng cũng không dư dả để không cần đến nó, gần như không được hưởng trực tiếp.
Khoản chi lớn thứ hai là trả lãi cho nợ công, chiếm khoảng 13% ngân sách liên bang năm 2024, tương đương gần 900 tỷ đô la. Đây là khoản tiền không xây trường học hay bệnh viện mà chỉ để trả lãi cho các khoản chính phủ Mỹ đã vay trong quá khứ, và theo các dự báo của Văn phòng Ngân sách Quốc hội, tỷ trọng này còn tiếp tục tăng trong thập niên tới do quy mô nợ công ngày càng lớn.
Khoản chi lớn thứ ba là quốc phòng, cũng chiếm khoảng 13% ngân sách liên bang cùng năm, dùng để duy trì quân đội, vũ khí, hàng trăm căn cứ quân sự trên khắp thế giới và các chương trình hỗ trợ cựu chiến binh. Trong khi các nước như Đức hay Pháp giữ ngân sách quốc phòng ở mức thấp để dồn tiền cho hệ thống tàu điện và giáo dục đại học học phí thấp hoặc miễn phí, nước Mỹ đặt vị thế quân sự toàn cầu vào nhóm ưu tiên ngân sách hàng đầu, ngang hàng với các chương trình an sinh xã hội lớn nhất.
2. Thuế tiểu bang, thuế tài sản và sự phân hóa trường học công lập
Ngoài thuế liên bang, người sống ở Mỹ còn phải đóng thuế tiểu bang và thuế tài sản nếu sở hữu nhà. Phần lớn tiền thuế tài sản được đổ vào hệ thống trường học công lập tại địa phương và lực lượng cảnh sát, cứu hỏa của khu vực đó, chứ không được san sẻ đồng đều trên phạm vi toàn quốc như ở nhiều nước châu Âu.
Cơ chế này tạo ra một hiện tượng đặc trưng của nước Mỹ. Khu dân cư giàu đóng thuế tài sản cao nên trường công ở đó có cơ sở vật chất hiện đại và chất lượng giảng dạy tốt. Khu dân cư bình dân đóng thuế tài sản thấp nên trường công ở đó thường xuống cấp và thiếu thốn nguồn lực, khiến chất lượng giáo dục công lập của một đứa trẻ phụ thuộc phần lớn vào mã vùng nơi gia đình nó sinh sống.
3. Hai mô hình an sinh: Tự lực cánh sinh và nhà nước bao cấp toàn dân
Mô hình của Mỹ có thể tóm gọn thành nguyên tắc chính phủ chỉ can thiệp cứu trợ khi một người chạm đáy hoặc đã về già, còn phần lớn thời gian trong đời một cá nhân phải tự lo liệu.
Ở châu Âu và Canada, thuế cao đồng nghĩa với việc chính phủ đứng ra hỗ trợ đáng kể từ lúc sinh ra bằng các chương trình mầm non được trợ cấp hoặc miễn phí ở một độ tuổi nhất định, đến lúc ốm đau bằng y tế công lập gần như toàn dân, cho tới lúc học đại học với mức học phí thấp hơn nhiều so với Mỹ, dù mức độ bao cấp cụ thể khác nhau tùy quốc gia.
Ở Mỹ, thuế cũng cao nếu cộng dồn các loại thuế liên bang, tiểu bang và tài sản, nhưng phần lớn số tiền đó được dồn cho quân đội, trả nợ công, và chăm lo cho người già cùng người nghèo. Nhóm ở giữa, tức tầng lớp lao động bình dân và trung lưu, phải tự mua bảo hiểm y tế tư nhân, tự trả tiền nhà trẻ và tự lo học phí đại học cho con cái mình, trong khi ở nhiều nước châu Âu và Canada, các dịch vụ này được nhà nước trợ cấp mạnh hoặc miễn phí ở một mức độ và độ tuổi nhất định, dù chi tiết cụ thể khác nhau khá nhiều giữa các quốc gia.
Sự khác biệt căn bản nằm ở triết lý phân bổ rủi ro. Phần lớn các nước châu Âu và Canada không cần một chương trình dạng Medicaid làm lưới an toàn riêng cho người nghèo, vì họ đã xây dựng một lớp bảo hiểm y tế công lập bao phủ gần như toàn dân, coi y tế là một quyền cơ bản chứ không phải một món hàng, dù bên trong hệ thống đó vẫn tồn tại các khoản trợ cấp bổ sung theo thu nhập cho nha khoa, thuốc men hay vận chuyển y tế.
Nước Mỹ là quốc gia OECD duy nhất chưa có lớp bảo hiểm toàn dân đó, khiến hệ thống y tế bị phân mảnh theo túi tiền và độ tuổi, và người lao động bình dân ở giữa trở thành nhóm chịu thiệt nhiều nhất vì vừa đóng thuế nuôi người nghèo và người già, vừa phải tự bỏ tiền túi mua bảo hiểm cho chính mình.
4. Ba điều giữ chân người nhập cư ở Mỹ dù an sinh kém hơn Châu Âu
Nếu chỉ xét về an sinh và phúc lợi, nước Mỹ thua kém châu Âu và Canada, nhưng nước này vẫn là điểm đến di cư lớn nhất thế giới nhờ ba yếu tố mà các nước bao cấp phúc lợi không thể sánh được.
Yếu tố thứ nhất là trần thu nhập cao hơn hẳn. Mô hình châu Âu đánh thuế nặng người thu nhập cao để bù cho người thu nhập thấp, và ở Đức, người có thu nhập khá có thể chịu mức thuế biên cao nhất lên tới 42%, thậm chí 45% với phần thu nhập vượt ngưỡng rất cao. Ở Mỹ, mức lương của một kỹ sư công nghệ, một bác sĩ hay một thợ nghề lành nghề có thể cao gấp nhiều lần so với vị trí tương đương ở châu Âu, và hệ thống thuế liên bang có nhiều khoản khấu trừ giúp người biết cách kinh doanh giữ lại được nhiều tiền hơn. Nói ngắn gọn, châu Âu giúp người dân khó bị nghèo đi, còn Mỹ cho họ cơ hội trở nên giàu có vượt bậc nếu thành công.
Yếu tố thứ hai là thị trường năng động và môi trường thuận lợi cho việc tự mở doanh nghiệp. Ở châu Âu, luật lao động khắt khe khiến việc mở và duy trì một doanh nghiệp nhỏ trở nên tốn kém và mệt mỏi. Ở Mỹ, một người nhập cư xuất phát điểm đi làm thuê có thể tích lũy vốn và kinh nghiệm sau 5 đến 10 năm rồi tự mở nhà hàng, tiệm nail hay công ty xây dựng, nhờ quy mô thị trường khổng lồ và sức mua lớn của người tiêu dùng Mỹ.
Yếu tố thứ ba là bản sắc quốc gia của người nhập cư. Ở nhiều nước châu Âu hay Nhật Bản, bản sắc dân tộc gắn liền với dòng máu và lịch sử lâu đời, khiến một người nhập cư dù đã nhập quốc tịch vẫn thường bị nhìn nhận như người nước ngoài mang hộ chiếu bản địa. Ở Mỹ, ngoại trừ người bản địa da đỏ, phần lớn dân số đều có tổ tiên là người nhập cư, và về mặt pháp lý, một người tuyên thệ nhập tịch có đầy đủ quyền công dân như người sinh ra tại Mỹ, điều này tạo điều kiện thuận lợi hơn cho thế hệ con cái hòa nhập vào xã hội so với các nước có bản sắc dân tộc gắn liền với huyết thống, dù trên thực tế sự phân biệt và tranh cãi về việc ai mới thực sự là người Mỹ vẫn tồn tại trong đời sống xã hội.
Ba yếu tố này phản ánh hai kiểu tư duy sống khác nhau mà một gia đình di cư phải lựa chọn.
- Chọn Canada hay châu Âu tương ứng với tư duy an toàn, chấp nhận đóng thuế cao và thu nhập ở mức vừa phải để đổi lấy việc không bao giờ phải lo phá sản vì viện phí và con cái được học hành đến nơi đến chốn bằng ngân sách nhà nước.
- Chọn Mỹ tương ứng với tư duy liều lĩnh và chấp nhận thử thách, tự tin vào khả năng lao động của bản thân, chấp nhận tự lo y tế và học phí cho con để đổi lấy cơ hội bứt phá tài chính và một môi trường cạnh tranh ở đẳng cấp cao nhất thế giới.
5. Medicaid trong con mắt cánh tả: Một thỏa hiệp bất đắc dĩ
Đảng Dân chủ, phe thường được gọi là cánh tả trong chính trị Mỹ, xem Medicaid không phải là hình thức bố thí mà là một khoản đầu tư kinh tế dài hạn có lợi cho toàn xã hội, với ba luận điểm chính.
Luận điểm thứ nhất là ngăn chặn dịch bệnh và tội phạm, vì nếu hàng chục triệu người nghèo không được khám chữa bệnh, các bệnh truyền nhiễm có nguy cơ lan rộng và ảnh hưởng ngược lại tới cả những người có thu nhập cao, trong khi tình trạng bần cùng do bệnh tật cũng được cho là làm gia tăng tỷ lệ tội phạm.
Luận điểm thứ hai là giảm áp lực cho hệ thống cấp cứu. Luật liên bang quy định phòng cấp cứu bệnh viện không được từ chối bệnh nhân dù họ có khả năng chi trả hay không, nên nếu không có Medicaid, người nghèo sẽ chờ bệnh nặng rồi mới vào cấp cứu với chi phí đắt gấp nhiều lần so với khám định kỳ, và phần chênh lệch đó cuối cùng bị đẩy sang giá dịch vụ cho những người có bảo hiểm tư nhân.
Luận điểm thứ ba là bảo đảm sức khỏe cho lực lượng lao động tương lai, vì hàng triệu trẻ em nghèo nhờ Medicaid mới được tiêm chủng và chữa bệnh đầy đủ để lớn lên khỏe mạnh, tiếp tục đi học và trở thành lực lượng đóng thuế cho nước Mỹ trong tương lai.
Về mặt lý tưởng, cánh tả luôn hướng tới một hệ thống y tế toàn dân theo kiểu Canada hay châu Âu, nhưng các tập đoàn bảo hiểm tư nhân, hãng dược phẩm và phe đối lập có năng lực vận động hành lang rất mạnh tại Quốc hội Mỹ. Mỗi khi một đề xuất y tế toàn dân được đưa ra, phe đối lập thường phản bác bằng lập luận rằng điều đó sẽ khiến thuế tăng vọt hoặc đẩy nước Mỹ theo hướng một mô hình kinh tế tập trung hóa hơn.
Medicare và Medicaid được ký thành luật năm 1965 dưới thời Tổng thống Lyndon B. Johnson, như một phần của chương trình Xã hội Vĩ đại, giới hạn phạm vi bảo hiểm công cho người già và người nghèo thay vì áp dụng cho toàn dân. Theo cách diễn giải phổ biến trong giới nghiên cứu chính sách, đây là kết quả của một thỏa hiệp chính trị vào thời điểm ý tưởng y tế toàn dân chưa đủ đồng thuận để thông qua, dù bản thân cách diễn giải này mang tính phân tích chính trị hơn là một sự kiện có thể kiểm chứng thuần túy.
Nội bộ Đảng Dân chủ cũng không đồng nhất quan điểm về mức độ cải cách cần thiết. Nhóm ôn hòa, gắn với các chính khách như Barack Obama, cho rằng việc xóa bỏ hoàn toàn ngành bảo hiểm tư nhân trị giá hàng nghìn tỷ đô la để xây dựng y tế toàn dân từ đầu sẽ gây một cú sốc kinh tế quá lớn, nên họ chọn cách mở rộng Medicaid và ban hành luật buộc các công ty bảo hiểm phải hạ giá, chính là Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền, thường được gọi là Obamacare. Nhóm cấp tiến hơn, gắn với các chính khách như Bernie Sanders, theo đuổi khẩu hiệu Medicare for All nhằm xóa bỏ hoàn toàn vai trò của bảo hiểm tư nhân, nhưng nhóm này hiện chưa nắm đủ quyền lực lập pháp để hiện thực hóa mục tiêu đó.
6. Medicaid trong con mắt cánh hữu: Cái bẫy phúc lợi và gánh nặng thuế
Đảng Cộng hòa, phe cánh hữu, nhìn nhận Medicaid theo hai hướng chỉ trích chính.
Thứ nhất là điều họ gọi là bẫy phúc lợi, do Medicaid có quy định trần thu nhập cứng, nếu người thụ hưởng kiếm thêm dù chỉ một đô la vượt ngưỡng thì có thể mất toàn bộ bảo hiểm trị giá hàng nghìn đô la mỗi năm, tạo ra động lực ngược khiến một số người chủ động giữ thu nhập thấp để không bị cắt trợ cấp.
Thứ hai là gánh nặng tài chính đối với ngân sách các tiểu bang, nơi Medicaid có thể chiếm một tỷ trọng đáng kể trong chi tiêu, và cánh hữu cho rằng số tiền này nếu được chuyển thành cắt giảm thuế doanh nghiệp sẽ tạo ra nhiều việc làm hơn là duy trì các khoản trợ cấp. Cánh hữu cũng cáo buộc các chính khách cánh tả sử dụng khẩu hiệu bảo vệ và mở rộng Medicaid như một công cụ thu hút phiếu bầu từ nhóm cử tri thu nhập thấp và trung lưu cấp thấp.
7. Tại sao không nước phát triển nào khác áp dụng mô hình y tế của Mỹ?
Anh, Pháp, Đức, Úc, Nhật Bản và Canada đều đã hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân từ nhiều thập niên trước, và phần lớn giới hoạch định chính sách ở các nước này coi khoảng trống bao phủ của Mỹ là một trường hợp cần tránh.
Lý do thứ nhất là chi phí. Theo số liệu năm 2022 được các tổ chức nghiên cứu chính sách y tế quốc tế công bố, nước Mỹ chi khoảng 17.8% GDP cho y tế, trong khi mức trung bình của các nước thu nhập cao khác chỉ khoảng 11.5% GDP. Ở các nước có hệ thống y tế công lập, chính phủ đứng ra thương lượng giá thuốc và giá dịch vụ với bệnh viện để giữ chi phí ở mức thấp, trong khi ở Mỹ các tập đoàn dược phẩm và bệnh viện tư nhân có nhiều dư địa để đẩy giá lên cao hơn.
Lý do thứ hai là hiệu quả y tế thực tế của Mỹ không tương xứng với số tiền bỏ ra. Tuổi thọ trung bình của người Mỹ thấp hơn đáng kể so với Anh, Đức, Nhật Bản hay Canada, còn tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và sản phụ tại Mỹ thuộc nhóm cao nhất trong khối các nước phát triển, khiến nhiều nhà hoạch định chính sách châu Âu coi đây là một sự lãng phí nguồn lực quốc gia.
Lý do thứ ba là sự chia rẽ xã hội mà mô hình này tạo ra. Người nghèo nhất được Medicaid bao cấp, người giàu nhất đủ khả năng tự lo, còn tầng lớp lao động bình dân và trung lưu ở giữa vừa phải đóng thuế nuôi hai nhóm kia vừa phải tự mua bảo hiểm tư nhân đắt đỏ cho bản thân, và nếu chẳng may đổ bệnh nặng vẫn có nguy cơ phá sản vì viện phí.
8. Mô hình thay thế mà cánh hữu Mỹ theo đuổi
Về bản chất, cánh hữu Mỹ muốn biến thị trường y tế thành một thị trường tự do cạnh tranh tương tự thị trường điện thoại hay ô tô, với niềm tin rằng sự can thiệp của chính phủ chính là nguyên nhân khiến chi phí y tế leo thang.
Trụ cột đầu tiên trong tư duy này là mở rộng tài khoản tiết kiệm y tế cá nhân, gọi tắt là HSA, cho phép người lao động tự bỏ tiền vào một tài khoản miễn thuế, dùng số tiền đó để trả viện phí khi ốm đau, và nếu không dùng đến thì khoản tiết kiệm sẽ sinh lãi và tích lũy qua các năm. Lập luận ủng hộ là khi tiêu tiền túi của chính mình, người dân sẽ có xu hướng so sánh giá dịch vụ giữa các bệnh viện và lựa chọn lối sống lành mạnh hơn để tiết kiệm chi phí y tế.
Trụ cột thứ hai là cho phép bán bảo hiểm y tế xuyên bang, phá bỏ tình trạng mỗi tiểu bang chỉ có một hoặc hai công ty bảo hiểm lớn nắm giữ phần lớn thị phần. Cánh hữu cho rằng khi hàng trăm công ty trên toàn quốc được tự do cạnh tranh giành khách hàng, giá bảo hiểm sẽ buộc phải hạ xuống và chất lượng dịch vụ sẽ được nâng cao để tồn tại.
Trụ cột thứ ba là chuyển đổi cách cấp ngân sách Medicaid từ hình thức chi theo số lượng bệnh nhân thực tế của từng bang sang hình thức khoản tài trợ trọn gói cố định mỗi năm, đi kèm với quy định bắt buộc người trưởng thành khỏe mạnh muốn nhận Medicaid phải đi làm, học nghề hoặc tham gia hoạt động tình nguyện một số giờ nhất định trong tuần.
Trụ cột thứ tư là minh bạch giá cả y tế, buộc các bệnh viện phải công khai bảng giá dịch vụ trên mạng như một thực đơn, với lập luận rằng khi người bệnh nhìn thấy sự chênh lệch giá giữa các cơ sở y tế lân cận, họ sẽ chọn nơi rẻ hơn và buộc thị trường phải cạnh tranh giảm giá.
9. Singapore: Hình mẫu gần nhất với lý tưởng của cánh hữu Mỹ
Trên thế giới hiện nay, mô hình y tế được xem là gần nhất với lý tưởng của cánh hữu Mỹ chính là Singapore, nơi đề cao trách nhiệm cá nhân và sức mạnh thị trường nhưng vẫn đạt tuổi thọ trung bình thuộc nhóm cao nhất thế giới, trong khi chi tiêu y tế năm 2022 chỉ chiếm khoảng 4.9% GDP, thấp hơn nhiều lần so với mức 17.8% của nước Mỹ trong cùng năm đó.
Cơ chế đầu tiên là chương trình tiết kiệm y tế bắt buộc mang tên MediSave, một phần trong hệ thống Quỹ Tiết kiệm Trung ương của Singapore, theo đó mỗi người lao động bắt buộc phải trích một phần lương hằng tháng vào một tài khoản cá nhân dùng để chi trả viện phí cho bản thân hoặc người thân trong gia đình. Vì đây là tài sản cá nhân được nhà nước trả lãi chứ không phải tiền chung của ngân sách, người dân Singapore có xu hướng cân nhắc kỹ trước khi sử dụng dịch vụ y tế.
Cơ chế thứ hai là nguyên tắc đồng chi trả, theo đó không có dịch vụ y tế nào được miễn phí hoàn toàn kể cả với người được trợ cấp, người bệnh vẫn phải tự trả một phần hóa đơn bằng tiền túi hoặc tiền trong tài khoản MediSave nhằm hạn chế tâm lý ỷ lại vào hệ thống công.
Cơ chế thứ ba là minh bạch giá cả, khi chính phủ Singapore buộc tất cả bệnh viện công lẫn tư phải công khai bảng giá các loại phẫu thuật và xét nghiệm trên website của Bộ Y tế để người dân dễ dàng so sánh và lựa chọn cơ sở phù hợp với túi tiền.
Cơ chế thứ tư là phân hạng giường bệnh viện công theo khả năng chi trả, từ hạng phòng đơn có điều hòa và tivi riêng mà nhà nước không trợ cấp một đồng nào, cho đến hạng phòng lớn nhiều giường không điều hòa được trợ cấp phần lớn chi phí, giúp ngân sách nhà nước tập trung nguồn lực vào nhóm thực sự cần hỗ trợ.
Điều mà cánh hữu Mỹ thường bỏ qua khi ca ngợi Singapore là chính phủ nước này can thiệp rất sâu để giữ cho thị trường vận hành lành mạnh. Chính phủ Singapore sở hữu phần lớn số giường bệnh trong cả nước, tự quyết định số lượng bác sĩ được đào tạo, mức trần lương bác sĩ và loại máy móc bệnh viện được phép mua, đồng thời đứng ra làm đầu mối đàm phán giá thuốc với các tập đoàn dược phẩm quốc tế.
Mô hình tự do cạnh tranh của Singapore vì vậy chỉ vận hành hiệu quả khi có một chính phủ đủ mạnh đứng sau làm trọng tài, một điều kiện mà nước Mỹ, nơi các tập đoàn tư nhân có ảnh hưởng chính trị rất lớn, khó có thể tái lập.
10. Thực tế của người di cư bình dân trong những năm đầu ở Mỹ
So với Canada hay Đức, một gia đình di cư bình dân sang Mỹ mưu sinh từ con số không phải đối mặt với ba rào cản chính khiến những năm đầu định cư trở nên khắc nghiệt hơn nhiều.
Rào cản đầu tiên là thiếu lưới an sinh cho người mới đến. Nước Mỹ không có hệ thống y tế công cộng miễn phí toàn dân, nên nếu không có bảo hiểm tốt từ công ty, điều mà các công việc phổ thông ít khi cung cấp, một lần vào phòng cấp cứu có thể khiến cả gia đình khánh kiệt. Chi phí gửi trẻ cũng là gánh nặng lớn, với mức trung bình toàn quốc khoảng 1.000 đô la mỗi tháng và có thể vượt 2.000 đô la ở những bang đắt đỏ nhất, khiến không ít gia đình phải cân nhắc để một trong hai vợ chồng ở nhà trông con và chấp nhận mất đi một nguồn thu nhập.
Rào cản thứ hai là áp lực mưu sinh trong một nền kinh tế cạnh tranh khốc liệt. Người lao động bình dân làm việc trong ngành nhà hàng, làm nail, nông nghiệp hay kho bãi thường phải làm việc 10 đến 12 tiếng mỗi ngày, sáu ngày một tuần, và hầu như không có ngày nghỉ phép hưởng lương hay nghỉ thai sản, vì Mỹ là nước phát triển duy nhất không có luật nghỉ thai sản hưởng lương ở cấp quốc gia.
Rào cản thứ ba là con đường hợp pháp hóa tình trạng cư trú. Canada có hệ thống tính điểm theo diện tay nghề tương đối minh bạch cho một số nhóm ứng viên, còn Đức gần đây cũng mở rộng các diện visa tay nghề, dù cả hai hệ thống này vẫn có thời gian chờ và điều kiện xét duyệt không hề đơn giản. Hệ thống di trú của Mỹ hiện đang bị tồn đọng hồ sơ nghiêm trọng ở nhiều diện, và nếu không đi theo diện bảo lãnh thân nhân với thời gian chờ đợi có thể kéo dài nhiều năm hoặc diện kết hôn, người lao động bình dân rất khó có được thẻ xanh hợp pháp, khiến không ít gia đình phải sống trong tình trạng bấp bênh về pháp lý.
Bất chấp ba rào cản này, số tiền một gia đình tích lũy được ở Mỹ sau nhiều năm lao động vẫn thường lớn hơn đáng kể so với phần lớn quốc gia khác nhờ sức mua của đồng đô la.
Hệ thống giáo dục đại học Mỹ cũng thuộc nhóm hàng đầu thế giới, nên nhiều cha mẹ chấp nhận lao động phổ thông trong các tiệm nail hay nhà hàng để đổi lấy cơ hội cho thế hệ con cái bước vào tầng lớp trung lưu hoặc thượng lưu qua con đường học vấn.
Tại các bang như California hay Texas, cộng đồng người Việt đông đảo cũng phần nào giúp người mới sang tìm việc làm thuận lợi hơn và duy trì đời sống văn hóa quen thuộc, dù mức độ thuận lợi thực tế còn phụ thuộc vào trình độ tiếng Anh, ngành nghề và tình trạng pháp lý của từng người.
